prowadzony przez:
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
prowadzony przez:
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
BIP > Komunikat
Zarządzenie Nr 6/2026Zastępcy Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej z dnia 26 lutego 2026 r. w sprawie wprowadzenia "Regulaminu naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, realizowanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej Na podstawie art. 7 ust. 5 ustawy z dnia 23 października 2018 r. o Funduszu Solidarnościowym (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1848), § 6 ust. 4 i 5, § 9 ust. 5 Statutu Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej wprowadzonego Uchwałą Nr XII/134/2019 Rady Miasta Ostrów Mazowiecka z dnia 18 grudnia 2019 r. w sprawie nadania Statutu Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej, uchwały Rady Miasta Ostrów Mazowiecka nr XX/200/2026 z dnia 05 lutego 2026 w sprawie przystąpienia Miasta Ostrów Mazowiecka do realizacji Programu „Opieka Wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu terytorialnego- edycja 2026, pełnomocnictwa udzielonego przez Burmistrza Miasta Ostrów Mazowiecka nr OP.0052.36.2026 z dnia 10 lutego 2026r. , zarządzam co następuje: § 1. Wprowadza się "Regulamin naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, stanowiący załącznik do Zarządzenia. § 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Załącznik do zarządzenia Nr 6/2026Zastępcy Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiejz dnia 26.02.2026 r. Regulamin naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 § 1. Postanowienia ogólne 1. Program „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, zwany dalej „Programem”, realizowany jest w ramach resortowego programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej ze środków Funduszu Solidarnościowego. 2. Jednostką realizującą Program jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej z siedzibą przy ul. Warchalskiego 3, zwany dalej „MOPS”. 3. Program realizowany jest na podstawie umowy nr 46/OW_JST/2026 4. Regulamin naboru i uczestnictwa w Programie, zwany dalej "Regulaminem” określa szczegółowe zasady realizacji Programu przez MOPS w Ostrowi Mazowieckiej § 2. Cele Programu Głównym celem Programu jest wsparcie członków rodzin lub opiekunów sprawujących bezpośrednią opiekę nad: 1) dziećmi od ukończenia 2. roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającymi orzeczenie o niepełnosprawności lub 2) osobami niepełnosprawnymi posiadającymi: a) orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo b) orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem wymienionym w lit. a, zgodnie z art. 5 i art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 44, z późn. zm.) - poprzez umożliwienie uzyskania doraźnej, czasowej pomocy w formie usługi opieki wytchnieniowej, tj. odciążenie od codziennych obowiązków łączących się ze sprawowaniem opieki nad osobą z niepełnosprawnością przez zapewnienie czasowego zastępstwa w tym zakresie. Dzięki temu wsparciu, osoby zaangażowane na co dzień w sprawowanie opieki nad osobą z niepełnosprawnością dysponować będą czasem, który mogą przeznaczyć na odpoczynek i regenerację, jak również na załatwienie niezbędnych spraw życiowych. Usługi opieki wytchnieniowej mogą służyć również okresowemu zabezpieczeniu potrzeb osoby z niepełnosprawnością w sytuacji, gdy członkowie rodzin lub opiekunowie z różnych powodów nie będą mogli wykonywać swoich obowiązków. § 3. Adresaci Programu 1. Program adresowany jest do gmin i powiatów, które zorganizują usługi opieki wytchnieniowej dla do członków rodzin lub opiekunów sprawujących bezpośrednią opiekę nad: 1) dziećmi od ukończenia 2. roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającymi orzeczenie o niepełnosprawności lub 2) osobami niepełnosprawnymi posiadającymi: a) orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo b) orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, zgodnie z art. 5 i art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych – którzy wymagają usług opieki wytchnieniowej. Członkowie rodzin osób z niepełnosprawnościami i opiekunowie osób z niepełnosprawnościami, którzy uzyskali w ramach Programu usługi opieki wytchnieniowej, zwani są dalej „uczestnikami Programu”. 2. Usługi opieki wytchnieniowej przysługują w przypadku zamieszkiwania członka rodziny lub opiekuna, o których mowa w ust. 1, we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą z niepełnosprawnością, która wymaga stałej opieki w zakresie potrzeb życia codziennego. 3. Aktywność zawodowa, nie wyklucza członka rodziny lub opiekuna, o których mowa w ust. 1, z możliwości uzyskania usługi opieki wytchnieniowej. 4. O wszelkich zmianach mających wpływ na prawo i warunki korzystania z usług opieki wytchnieniowej w ramach Programu (np. utrata statusu osoby z niepełnosprawnością, zmiana stopnia niepełnosprawności, korzystanie w danym roku kalendarzowym z usług opieki wytchnieniowej finansowanych ze środków z Funduszu w ramach innych programów Ministra dotyczących usług opieki wytchnieniowej), uczestnik Programu jest obowiązany niezwłocznie poinformować gminę/powiat lub inny podmiot, któremu gmina/powiat zleciła realizację usług opieki wytchnieniowej lub od którego gmina/powiat nabywa usługi opieki wytchnieniowej, nie później niż w ciągu 7 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zmiana okoliczności mających wpływ na prawo i warunki korzystania z usług opieki wytchnieniowej w ramach 5. Programu, o których mowa w zdaniu pierwszym powyżej, będzie skutkować zmianą przysługującego uczestnikowi Programu limitu godzin i dób usług opieki wytchnieniowej finansowanych ze środków Funduszu w ramach Programu w danym roku kalendarzowym. Nowy limit, z uwzględnieniem wcześniej wykorzystanych w danym roku kalendarzowym godzin i dób usług opieki wytchnieniowej finansowanych ze środków Funduszu w ramach Programu bądź innych programów Ministra, będzie ustalany od dnia, w którym nastąpiły zmiany okoliczności, o których mowa w zdaniu pierwszym powyżej. 6. Na potrzeby realizacji Programu za członków rodziny osoby z niepełnosprawnością uznaje się wstępnych oraz zstępnych, krewnych w linii bocznej, małżonka, wstępnych oraz zstępnych małżonka, krewnych w linii bocznej małżonka, zięcia, synową, macochę, ojczyma oraz osobę pozostającą we wspólnym pożyciu, a także osobę pozostającą w stosunku przysposobienia z osobą z niepełnosprawnością. 7. Na potrzeby realizacji Programu za opiekuna osoby z niepełnosprawnością uznaje się -opiekuna sprawującego bezpośrednią opiekę nad osobą posiadającą orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz opiekuna sprawującego bezpośrednią opiekę nad dzieckiem od ukończenia 2. roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającym orzeczenie o niepełnosprawności (w tym opiekuna sprawującego opiekę w ramach rodziny zastępczej i rodzinnego domu dziecka). 8. Usługami opieki wytchnieniowej zaplanowano objąć co najmniej 9 osób. MOPS zastrzega sobie możliwość zwiększenia lub zmniejszenia liczby uczestników Programu adekwatnie do liczby godzin dostępnych w ramach Programu. 9. Warunkiem uzyskania wsparcia jest w przypadku zamieszkiwania członka rodziny lub opiekuna, we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą z niepełnosprawnością, która wymaga stałej opieki w zakresie potrzeb życia codziennego. Aktywność zawodowa, nie wyklucza członka rodziny lub opiekuna z możliwości uzyskania usługi opieki wytchnieniowej. 10. Usługi opieki wytchnieniowej mogą zostać przyznane w odniesieniu do osób z niepełnosprawnościami, członków ich rodzin lub opiekunów sprawujących bezpośrednią opiekę nad tymi osobami z niepełnosprawnościami, mieszkających na terenie Miasta Ostrów Mazowiecka. 11. Usługi opieki wytchnieniowej w pierwszej kolejności przyznawane będą dla członków rodzin lub opiekunów sprawujących bezpośrednią opiekę nad osobą z niepełnosprawnością, która stale przebywa w domu i nie korzysta np. z ośrodka wsparcia, z placówek pobytu całodobowego, ze środowiskowego domu samopomocy, z dziennego domu pomocy, z warsztatu terapii zajęciowej lub niezatrudnionych, uczących się lub studiujących. 12. Przy przyznawaniu usług opieki wytchnieniowej będzie brany pod uwagę stan zdrowia i sytuacja życiowa uczestników Programu oraz osób z niepełnosprawnościami. 13. W godzinach realizacji usług opieki wytchnieniowej finansowanych ze środków Funduszu, nie mogą być świadczone usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, inne usługi finansowane ze środków Funduszu albo finansowane przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub usługi obejmujące analogiczne wsparcie do usług opieki wytchnieniowej finansowane ze środków publicznych. 14. Usługi opieki wytchnieniowej, mogą być świadczone, przez osoby niebędące członkami rodziny osoby z niepełnosprawnością, opiekunami osoby z niepełnosprawnością lub osobami faktycznie zamieszkującymi razem z osobą z niepełnosprawnością, które: 1) posiadają dokument potwierdzający uzyskanie kwalifikacji w zawodzie: asystent osoby niepełnosprawnej ,pielęgniarka, siostra PCK, opiekun osoby starszej, opiekun medyczny, pedagog, psycholog, terapeuta zajęciowy, fizjoterapeuta lub, za zgodą realizatora Programu, w innych zawodach i specjalnościach o charakterze medycznym lub opiekuńczym, lub 2) posiadają co najmniej 6-miesięczne, udokumentowane doświadczenie w udzielaniu bezpośredniej pomocy osobom z niepełnosprawnościami, np. doświadczenie zawodowe, doświadczenie w udzielaniu wsparcia osobom z niepełnosprawnościami w formie wolontariatu, lub 3) w przypadku wskazania przez uczestnika Programu w Karcie zgłoszenia do Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, której wzór stanowi załącznik do Programu, zwanej dalej „Kartą zgłoszenia do Programu” są przygotowane do świadczenia usług opieki wytchnieniowej, co zostanie potwierdzone oświadczeniem uczestnika Programu. Posiadanie doświadczenia, o którym mowa w pkt 2, może zostać udokumentowane pisemnym oświadczeniem podmiotu, który zlecał udzielanie bezpośredniej pomocy osobom z niepełnosprawnościami. Podmiotem tym może być również osoba fizyczna (a więc nie tylko osoba prawna, czy jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej), która zleciła udzielenie bezpośredniej pomocy osobie z niepełnosprawnością. Ocena posiadania przez osobę doświadczenia w udzielaniu bezpośredniej pomocy osobom z niepełnosprawnościami należy do realizatora Programu. 15. W przypadku, gdy usługi opieki wytchnieniowej będą świadczone dla członków rodziny lub opiekunów sprawujących bezpośrednią opiekę nad dziećmi od 2 roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającymi orzeczenie o niepełnosprawności, w odniesieniu do osób, które mają świadczyć usługi opieki wytchnieniowej, wymagane są także: 1) zaświadczenie o niekaralności; 2) informacja o niefigurowaniu w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym w postaci wydruku pobranej informacji z Rejestru; 3) pisemna akceptacja osoby, która ma świadczyć usługę opieki wytchnieniowej ze strony rodzica lub opiekuna prawnego dziecka z niepełnosprawnością. 16. Limit godzin i dób usług opieki wytchnieniowej finansowanych ze środków Funduszu przypadających na jedną osobę z niepełnosprawnością w 2026 roku, wynosi nie więcej niż 240 godzin. 17. Limit, o którym mowa w ust. 12, dotyczy również: 1) członka rodziny osoby z niepełnosprawnością lub opiekuna osoby z niepełnosprawnością sprawującego bezpośrednią opiekę nad więcej niż jedną osobą z niepełnosprawnością; 2) więcej niż jednego członka rodziny osoby z niepełnosprawnością lub więcej niż jednego opiekuna osoby z niepełnosprawnością sprawujących bezpośrednią opiekę nad więcej niż jedną osobą z niepełnosprawnością. 18. Maksymalna długość nieprzerwanego świadczenia usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu dziennego wynosi 12 godzin dla jednej osoby z niepełnosprawnością, z zastrzeżeniem limitów, o których mowa w ust. 12. Usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu dziennego mogą być świadczone w godzinach 6.00-22.00. 19. Uczestnik, któremu przyznano pomoc w postaci usługi opieki wytchnieniowej nie ponosi odpłatności za realizację usługi w ramach Programu. 20. Rodzaj i zakres godzinowy usług opieki wytchnieniowej powinien być uzależniony od osobistej sytuacji uczestnika Programu, z uwzględnieniem stopnia i rodzaju niepełnosprawności osoby z niepełnosprawnością, nad którą uczestnik Programu sprawuje opiekę. 21. Uczestnik Programu akceptuje prawo MOPS do kontroli realizacji usług opiekuńczych. 22. Usługi w ramach Programu będą realizowane od 09 marca 2026r. do dnia 31 grudnia 2026r. § 4. Proces rekrutacji: 1. Nabór uczestników do programu prowadzony jest przez MOPS w Ostrowi Mazowieckiej. Informacja o naborze została zamieszczona na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej Ośrodka. 2. Podstawą przyznania usługi opieka wytchnieniowa jest złożenie następującej dokumentacji: 1) „Karty zgłoszenia do Programu, której wzór stanowi Załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu; 2) Kserokopii aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności osoby nad którą członek rodziny/opiekun sprawuje opiekę; 3) Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych w zakresie wsparcia osób niepełnosprawnych, w celu skorzystania z pomocy opieki wytchnieniowej, w związku z realizacją Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, według wzoru stanowiącego Załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu; 4) Klauzulę informacyjną RODO w ramach Programu „Opieka Wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 Ministra Rodziny i Polityki Społecznej., w związku z realizacją Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, według wzoru stanowiącego Załącznik nr 3 do niniejszego regulaminu; 5) Deklarację uczestnictwa w Programie „Opieka Wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026; 3. Dokumenty należy złożyć w formie papierowej osobiście lub pocztą do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, ul Warchalskiego 3. 4. W przypadku braku możliwości dostarczenia wymaganych dokumentów w formie wskazanej w pkt. 3. Należy skontaktować się z MOPS telefonicznie pod numer (029) 745 32 41 lub (029) 745 24 45 lub mailowo na adres: sekretariat@mopsostrowmaz.pl. Osoby zainteresowane mogą zgłosić chęć udziału w każdy inny sposób umożliwiający pracownikom MOPS skontaktowanie się z nimi. 5. Zgłoszenia do Programu będzie rozpatrywać wyznaczony przez Dyrektora MOPS w Ostrowi Mazowieckiej pracownik. 6. Osoby zgłoszone do Programu po osiągnięciu limitu dostępnych miejsc zostaną wpisane na listę rezerwową. 7. W przypadku rezygnacji osoby zakwalifikowanej do Programu będzie kierowana kolejna osoba z listy rezerwowej. 8. O wynikach rekrutacji, osoby zakwalifikowane do udziału w Programie, zostaną poinformowane pisemnie. 9. Osoba zakwalifikowana do Programu będzie zobowiązana do złożenia Deklaracji uczestnika Programu według wzoru stanowiącego Załącznik nr 4 do niniejszego Regulaminu. 10.Organizacja realizująca Program otrzyma skierowanie z danymi osób skierowanych do wsparcia, której wzór stanowi załącznik nr 5 do niniejszego Regulaminu. 11.Osoba, która otrzyma wsparcie usługi wytchnieniowej otrzyma informację, której wzór stanowi załącznik nr 6 do niniejszego Regulaminu. § 5. Obowiązki uczestnika. 1. Członek rodziny/opiekun sprawujący bezpośrednią opiekę nad osobą niepełnosprawną, z dniem zakwalifikowania do programu Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, uzyskuje status uczestnika Programu. 2. Uczestnik programu zobowiązany jest do: 1) Uczestnictwa w zadeklarowanym wsparciu; 2) Wcześniejszego informowania osoby świadczącej usługę o braku możliwości jej realizacji w wyznaczonym w skierowaniu, terminie; 3) Niezwłocznego informowania o wszystkich zmianach okoliczności faktycznych mogących mieć wpływ na realizację Programu; 4) Wypełnienia dokumentów związanych z realizacją Programu; 5) Umożliwienia dokonania kontroli osobom upoważnionym w trakcie trwania Programu oraz udzielania informacji związanych z realizacją Programu po jego zakończeniu do celów monitorowania prawidłowości realizacji Programu przez podmioty upoważnione przez ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego, będącego dysponentem funduszu celowego: Fundusz Solidarnościowy, zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 23 października 2018 r. o Funduszu Solidarnościowym (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1848). 6) Przestrzegania zasad niniejszego regulaminu. 3. W przypadku zmiany miejsca zamieszkania/pobytu uczestnik Programu zobowiązany jest złożyć do gminy/powiatu, w którym będzie zamieszkiwał/ przebywał, oświadczenie o wcześniejszym korzystaniu z usług opieki wytchnieniowej. § 7. Dane osobowe 1. Administratorem przekazanych danych osobowych w celu rekrutacji i realizacji Programu jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej. 2. Przystępując do udziału w Programie, uczestnik zobowiązany jest do zapoznania się z zasadami przetwarzania danych osobowych stanowiącą Załącznik nr 2 i Załącznik nr 3 do niniejszego regulaminu. § 8. Postanowienia końcowe 1. Realizator zastrzega sobie prawo zmiany niniejszego Regulaminu. 2. Wszelkie zmiany Regulaminu wymagają formy pisemnej i wchodzą w życie z dniem ich ogłoszenia. 3. Regulamin obowiązuje przez czas trwania Programu. 4. Sprawy nieuregulowane niniejszym regulaminem są rozstrzygane przez Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej. Zastępca Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej /-/ Lidia Runo Załącznik nr 1 do Regulamin naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 Karta zgłoszenia do Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 I.Dane osoby ubiegającej się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej (członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością): Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………….………. Telefon: …………………………………………………………………………………………………………………………… E-mail: ………………………………………………………………………………………………………………..………… Data urodzenia: ……………………………………………………………………………………………………………………..….. II.Dane dotyczące osoby z niepełnosprawnością, w związku z opieką nad którą, członek rodziny/opiekun ubiega się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej: Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………..………………………………... Data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………...……………………. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………….……………. Rodzaj niepełnosprawności: 1. dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia; dziecięce porażenie mózgowe; stwardnienie rozsiane; dystrofia mięśniowa; przebyta przepuklina oponowo - rdzeniowa)☐; 2. dysfunkcja narządu wzroku☐; 3. zaburzenia psychiczne☐; 4. dysfunkcje o podłożu neurologicznym☐; 5. dysfunkcja narządu mowy i słuchu☐; 6. pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne☐. III.Informacja dotycząca indywidualnej sytuacji członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością: W jakich bieżących czynnościach życia codziennego dotyczących zabezpieczenia potrzeb osoby z niepełnosprawnością, w szczególności wymagane jest wsparcie: 1. czynności samoobsługowe (np. utrzymanie higieny osobistej) Tak☐/Nie☐; 2. przemieszczanie się poza miejscem zamieszkania (np. spacer, udanie się do placówki zdrowia, sklepu, itp) Tak☐/Nie☐; 3. podejmowanie aktywności życiowej i komunikowanie się z otoczeniem Tak☐/Nie☐; 4. inne: ……………………………………………………………………………………………………………………… Informacje na temat poziomu samodzielności osoby z niepełnosprawnością, nad którą członek rodziny/ opiekun sprawuje opiekę, w tym ograniczeń osoby z niepełnosprawnością w zakresie komunikowania się lub poruszania się (wypełnia opiekun prawny/członek rodziny/opiekun osoby niepełnosprawnej, który ubiega się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej): …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Informacje na temat sytuacji członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością w odniesieniu do sprawowania bezpośredniej opiekę nad osobą z niepełnosprawnością: 1. czy osoba z niepełnosprawnością, nad którą członek rodziny/opiekun sprawuje bezpośrednią opiekę stale przebywa w domu i nie korzysta np. z ośrodka wsparcia, z placówki pobytu całodobowego, z warsztatu terapii zajęciowej, szkoły i placówki, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2025 r. poz. 881), nie uczy się lub nie studiuje? Tak ☐/Nie ☐; 2. czy członek rodziny/opiekun osoby z niepełnosprawnością sprawujący bezpośrednią opiekę nad osobą z niepełnosprawnością jest nieaktywny zawodowo i ma ograniczone możliwości podejmowania aktywności zawodowej ze względu na konieczność opiekowania się osobą z niepełnosprawnością? Tak☐/Nie☐. Jeżeli Tak, proszę opisać powód, dla którego jest nieaktywny zawodowo: ………………………………………………………………………………………….………………………….….. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… IV. Preferowana forma, wymiar i miejsce świadczenia usług opieki wytchnieniowej: ☐ dzienna, miejsce wraz z adresem ………………………………………………………………………………………………………………………………* ☐ całodobowa, miejsce wraz z adresem ………………………………………………………………………………………………………………………………* ☐ w godzinach ………………………………………………………………………………………………………………………………… ☐ w dniach ………………………………………………………………………………………………………………………………… V. Wskazanie osoby, która będzie świadczyła usług opieki wytchnieniowej Czy wskazuje Pan(i) osobę pełnoletnią, niebędącą członkiem rodziny osoby z niepełnosprawnością, opiekunem osoby z niepełnosprawnością lub osobą faktycznie zamieszkującą razem z osobą z niepełnosprawnością, która będzie świadczyła, za uprzednią pisemną zgodą gminy/powiatu, w miejscu zamieszkania osoby z niepełnosprawnością albo innym miejscu wskazanym przez Pana(ią) lub realizatora Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, usług opieki wytchnieniowej? Tak ☐ / Nie ☐ Jeżeli Tak, proszę podać imię i nazwisko tej osoby oraz numer telefonu: …………………………………………………………………………………………………………….…….………….. VI. Oświadczenia: 1. Oświadczam, że osoba z niepełnosprawnością w związku z opieką nad którą, ubiegam się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej posiada ważne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności/orzeczenie traktowane na równi do orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, zgodnie z art. 5 i art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2025 r. poz. 913) / jest dzieckiem od ukończenia 2. roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającym orzeczenie o niepełnosprawności**. 2. W celu zapewnienia wysokiej jakości usług opieki wytchnieniowej oświadczam, że wyrażam zgodę na kontrolę i monitorowania przez gminę/powiat, która/który realizuje Program „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026, świadczonych usług opieki wytchnieniowej. Czynności o których mowa wyżej dokonywane są bezpośrednio w miejscu realizacji usług. 3. Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026. 4. Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z zasadami przetwarzania moich danych osobowych w toku realizacji Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026. 5. Oświadczam, że w godzinach realizacji usług opieki wytchnieniowej, finansowanych ze środków Funduszu Solidarnościowego, wobec osoby z niepełnosprawnością objętej usługą opieki wytchnieniowej w związku z opieką nad którą, ubiegam się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej, nie będą świadczone inne formy pomocy usługowej, w tym: 1) usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1214), 2) usługi finansowane ze środków Funduszu Solidarnościowego albo finansowane przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, - o ile obejmują analogiczne wsparcie, o którym mowa w części V ust. 17 Programu, tj. zastępowanie członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością, w bieżących czynnościach życia codziennego dotyczących zabezpieczenia potrzeb osoby z niepełnosprawnością, takich jak: w czynnościach samoobsługowych (np. utrzymanie higieny osobistej), w przemieszczaniu się poza miejsce zamieszkania (np. spacer, udanie się do placówki zdrowia, sklepu, itp), w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem, finansowane ze środków publicznych. 6. Oświadczam, że aktualnie uczestniczę/nie uczestniczę*** bądź uczestniczyłem/nie uczestniczyłem*** w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026 lub innym programie resortowym Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznejw 2026 r. w zakresie usług opieki wytchnieniowej. W ramach Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026 i/lub innego programu resortowego Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w 2026 r. w zakresie usług opieki wytchnieniowej, przyznano mi …………........................ (wpisać liczbę godzin/dób) godzin/dób usług opieki wytchnieniowej. 7. W przypadku wskazania w dziale V niniejszej Karty zgłoszenia do Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 osoby, która będzie świadczyła usług opieki wytchnieniowej oświadczam, że osoba ta przygotowana jest do świadczenia usług opieki wytchnieniowej. Miejscowość ………………………………………………………………….., data ………………………… ..………………………………………………………………………………………………………….………….….. Podpis członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością Potwierdzam uprawnienie do korzystania z usług opieki wytchnieniowej. ………………………………………………………. Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie * Należy wpisać miejsce wymienione w treści Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026: 1) świadczenia usług opieki wytchnieniowej w ramach pobytu dziennego: a) ośrodek wsparcia, b) dla osoby pełnoletniej, dom pomocy społecznej świadczący usługi wsparcia krótkoterminowego w formie dziennej, c) dla osoby pełnoletniej, dom pomocy społecznej prowadzony przez podmioty niepubliczne, o których mowa w art. 57 ust. 1 pkt 2-4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w przypadku posiadania warunków infrastrukturalnych i organizacyjnych, oraz gdy świadczenie usług opieki wytchnieniowej nie wpłynie negatywie na usługi świadczone przez dom pomocy społecznej mieszkańcom domu, d) w przypadku braku możliwości realizacji opieki wytchnieniowej w miejscach, o których mowa w lit. a-c, istnieje możliwość zrealizowania opieki wytchnieniowej w centrum opiekuńczo-mieszkalnym (COM), na zasadach określonych w poszczególnych edycjach Programu Centra Opiekuńczo-Mieszkalne, e) za uprzednią pisemną zgodą gminy/powiatu, miejsce zamieszkania osoby z niepełnosprawnością, f) za uprzednią pisemną zgodą gminy/powiatu, inne miejsce wskazane przez uczestnika Programu lub realizatora Programu, spełniające kryteria dostępności, o których mowa w ustawie z dnia z 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2024 r. poz. 1411, z późn. zm.); 2) świadczenia usług opieki wytchnieniowej w ramach pobytu całodobowego: a) dla osoby pełnoletniej, mieszkanie treningowe lub wspomagane, b) ośrodek wsparcia, c) dla osoby pełnoletniej, rodzinny domu pomocy, d) dla osoby pełnoletniej, dom pomocy społecznej świadczący usługi wsparcia krótkoterminowego w formie pobytu całodobowego, e) dla osoby pełnoletniej, dom pomocy społecznej prowadzony przez podmioty niepubliczne, o których mowa w art. 57 ust. 1 pkt 2-4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w przypadku posiadania warunków infrastrukturalnych i organizacyjnych, oraz gdy świadczenie usług opieki wytchnieniowej nie wpłynie negatywie na usługi świadczone przez dom pomocy społecznej mieszkańcom domu, f) dla osoby pełnoletniej, placówka zapewniająca całodobową opiekę, o której mowa w ustawie z dnia z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, g) w przypadku braku możliwości realizacji opieki wytchnieniowej w miejscach, o których mowa w lit. a-f, istnieje możliwość zrealizowania opieki wytchnieniowej w centrum opiekuńczo-mieszkalnym (COM), w przypadku posiadania wolnych miejsc, h) za uprzednią pisemną zgodą gminy/powiatu, miejsce zamieszkania osoby z niepełnosprawnością, i) za uprzednią pisemną zgodą gminy/powiatu, inne miejsce wskazane przez uczestnika Programu lub realizatora Programu, spełniające kryteria dostępności, o których mowa w ustawie z dnia z 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami. ** do Karty zgłoszenia należy dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności/o niepełnosprawności. *** odpowiednie skreślić. Załącznik nr 2 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 Klauzula informacyjna w ramach programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 Zgodnie z art. 13 i art.14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1, z późn. zm.), zwanego dalej „RODO”, informujemy, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej (07-300), ul. Warchalskiego 3, email: sekretariat@mopsostrowmaz.pl 2. We wszystkich sprawach dotyczących ochrony danych osobowych, mają Państwo prawo kontaktować się z naszym Inspektorem Ochrony Danych na adres e-mail: mailto:kontakt@biodo24.pl 3. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, w tym rozliczenie otrzymanych środków z Funduszu Solidarnościowego. 4. Dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit e RODO, tj. w związku z wykonaniem zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi oraz na podstawie art. 9 ust. 2 lit. g RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne ze względów związanych z ważnym interesem publicznym, na podstawie prawa Unii lub prawa państwa członkowskiego, które są proporcjonalne do wyznaczonego celu, nie naruszają istoty prawa do ochrony danych i przewidują odpowiednie i konkretne środki ochrony praw podstawowych i interesów osoby, której dane dotyczą, w tym do wypełnienia obowiązków w zakresie zabezpieczenia społecznego i ochrony socjalnej wynikających z programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, przyjętego na podstawie ustawy z dnia 23 października 2018 r. o Funduszu Solidarnościowym (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1848). 5. Dane osobowe będą przechowywane przez okres przewidziany w przepisach dotyczących przechowywania i archiwizacji dokumentacji, tj. przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym rozpatrzono wniosek. 6. Źródłem pochodzenia danych osobowych mogą być wnioskodawcy, tj. osoby niepełnosprawne, rodzice i opiekunowie osób niepełnosprawnych oraz osoby zatrudnione/świadczące/realizujące usługi opiekuna wytchnieniowego. 7. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są podmioty uprawnione do ujawnienia im danych na mocy przepisów prawa oraz podmioty realizujące świadczenie w imieniu administratora na podstawie umów cywilnoprawnych. Dane osób fizycznych przetwarzane przez należy wskazać nazwę gminy/powiatu, w szczególności dane osób świadczących/realizujących usługi opiekuna wytchnieniowego na rzecz uczestników Programu lub opiekunów prawnych mogą być udostępniane Ministrowi Rodziny i Polityki Społecznej lub należy wskazać nazwę Wojewody m.in. do celów sprawozdawczych czy kontrolnych.#) 8. Ma Pani/Pan prawo do: dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, uzyskania ich kopii, prawo do ograniczenia ich przetwarzania oraz prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, e-mail: kancelaria@uodo.gov.pl). Ponadto ma Pan/Pani prawo do wniesienia sprzeciwu co do przetwarzania danych, a administratorowi nie wolno już przetwarzać tych danych osobowych, chyba że wykaże on istnienie ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzania, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osoby, której dane dotyczą, lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń. Podanie danych osobowych w zakresie wynikającym z Karty zgłoszenia do programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2026 lub realizacji programu jest dobrowolne, jednak niezbędne do wzięcia udziału w programie. ___________________________ ) 1) W przypadku udostępniania Ministrowi Rodziny i Polityki Społecznej danych osób fizycznych, gmina (należy wskazać nazwę gminy/powiatu) zrealizuje w imieniu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej obowiązek wynikający z art. 14 RODO i poinformuje te osoby o przetwarzaniu ich danych przez Ministra Rodziny i Polityki Społecznej. Klauzulę Ministra Rodziny i Polityki Społecznej stanowi załącznik nr 13 do programu. Załącznik nr 3 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 Klauzula informacyjna Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej dla pracowników urzędów wojewódzkich oraz pracowników urzędów gmin/powiatów, którzy uczestniczą w realizacji Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026 Zgodnie z art. 13 i 14 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „RODO”, Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej informuje, że: Tożsamość administratora i dane kontaktowe Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, zwany dalej „Ministrem”, mający siedzibę w Warszawie (00-513), ul. Nowogrodzka 1/3/5.Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowychW sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z Inspektorem Ochrony Danych, drogą elektroniczną - adres email: iodo@mrips.gov.pl lub pisemnie na adres: ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa.Kategorie danych osobowych. Przetwarzanie danych osobowych obejmuje następujące kategorie Pani/Pana służbowych danych jako pracownika urzędu wojewódzkiego albo jako pracownika urzędu gminy/urzędu powiatu (zakres przetwarzanych służbowych danych osobowych): - imię, nazwisko, - zajmowane stanowisko, - miejsce pracy, - numer telefonu, - adres e-mail. Kategoria osób Pracownicy urzędów wojewódzkich oraz pracownicy urzędów gmin/urzędów powiatów, które wystąpiły o realizację lub realizują przyjęty przez Ministra Program „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026. Źródło pozyskania danych osobowych Bezpośrednio, na podstawie art. 13 RODO, od pracowników urzędów wojewódzkich albo pracowników urzędów gmin/urzędów powiatów, które wystąpiły o realizację lub realizują przyjęty przez Ministra Program „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026. Pośrednio, na podstawie art. 14 RODO, od urzędów wojewódzkich oraz urzędów gmin/urzędów powiatów, które wystąpiły o realizację lub realizują przyjęty przez Ministra Program „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026. Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w zakresie niezbędnym do wykonania przez Ministra zadań związanych z realizacją, sprawozdawczością, nadzorem oraz z czynnościami kontrolnymi dotyczącymi realizacji „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest: art. 6 ust. 1 lit. c RODO - tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, w związku z art. 7 ust. 5 art. 16 ustawy z dnia 23 października 2018 r. o Funduszu Solidarnościowym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1848), art. 60-67 i art. 169 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1530, z późn. zm.) i ww. Program; art. 6 ust. 1 lit. e RODO - tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym; art. 6 ust. 1 lit. b RODO w zakresie niezbędnym do zawarcia i wykonania umowy; art. 6 ust. 1 lit. f RODO, tj. prawnie uzasadniony interes administratora polegający na dochodzeniu ewentualnych roszczeń. Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych Pani/Pana dane nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa oraz podmiotów wspierających Ministra w wypełnianiu obowiązków i świadczeniu usług, w tym zapewniających obsługę, asystę i wsparcie techniczne dla Generatora Funduszu Solidarnościowego tj. narzędzia informatycznego dostępnego na stronie internetowej https://bfs.mrips.gov.pl, w którym są przetwarzane Pani/Pana dane. Okres przechowywania danych Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą do czasu wygaśnięcia obowiązku przechowywania tych danych wynikających z realizacji Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026, a następnie do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów dotyczących archiwizacji dokumentacji lub ewentualnych roszczeń. Prawa podmiotów danych Przysługuje Pani/Panu: • prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; • prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych; • prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych; • prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych; • prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego; - w zakresie przewidzianym przez przepisy prawa. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji w tym profilowanie W trakcie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych nie będzie dochodzić do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania. Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO). Informacja o dobrowolności lub obowiązku podania danych: Podanie danych osobowych jest konieczne dla celów związanych z wykonywaniem zadań Ministra w ramach Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026. Załącznik nr 4 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 DEKLARACJA UCZESTNICTWA Ja,niżej podpisany ……………………………………………………………………………………………………………………. Dobrowolnie deklaruję swój udział w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, realizowanym przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej oraz oświadczam, że: 1. Zostałem/am poinformowany/a, że uczestniczę w Programie finansowanym ze środków pochodzących z Funduszu Solidarnościowego. 2. Zapoznałem/am się z regulaminem naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026. 3. Oświadczam, że: (wstawić x) ⎕korzystam ⎕nie korzystam ze wsparcia świadczenia usług opieki wytchnieniowej w ramach Programu w innej Instytucji 4. Oświadczam, że: (wstawić x) ⎕korzystam ⎕nie korzystam z innych form usług, w szczególności usług opiekuńczych bądź specjalistycznych usług opiekuńczych w finansowanych ze środków publicznych. 5. Zostałem/am poinformowany/a, że udział w formach wsparcia określonych w regulaminie naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 jest bezpłatny. 6. Zamieszkuję na terenie gminy miejskiej Ostrów Mazowiecka. Jednocześnie zobowiązuję się do: 1) Uczestnictwa w zadeklarowanym wsparciu; 2) Wcześniejszego informowania osoby świadczącej usługę o braku możliwości jej realizacji w wyznaczonym w skierowaniu, terminie; 3) Niezwłocznego informowania o wszystkich zmianach okoliczności faktycznych mogących mieć wpływ na realizację Programu; 4) Wypełnienia dokumentów związanych z realizacją programu; 5) Umożliwienia dokonania kontroli osobom upoważnionym w trakcie trwania Programu oraz udzielania informacji związanych z realizacją Programu po jego zakończeniu do celów monitorowania prawidłowości realizacji Programu przez podmioty upoważnione przez ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego, będącego dysponentem funduszu celowego: Fundusz Solidarnościowy, zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 23 października 2018 r. o Funduszu Solidarnościowym (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1848). 6) Przestrzegania zasad Regulaminu Programu. Przyjmuję do wiadomości, że: Dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązków związanych z realizacją programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, w szczególności do potwierdzenia kwalifikalności wydatków, udzielania wsparcia, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości. Podanie danych osobowych osoby, której dane dotyczą i członka rodziny, w tym szczególnych kategorii danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026. Odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Programu. Ostrów Mazowiecka, dnia………………………. …………………………………….. Podpis Pouczenie Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w deklaracji jak również w innych dokumentach złożonych w ramach realizacji Programu są zgodne z prawdą. Ostrów Mazowiecka, dnia………………………. …………………………………….. Podpis Załącznik nr 5 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 Skierowanie na wsparcie w formie usług opieki wytchnieniowej w ramach Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 I. Dane osoby, której przyznane zostały usługi opieki wytchnieniowej (opiekuna prawnego/członka rodziny/opiekuna osoby niepełnosprawnej): Imię i nazwisko: Data urodzenia: Adres zamieszkania: Telefon: II. Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej, w związku z opieką nad którą opiekunowi przyznane zostały usługi opieki wytchnieniowej: Imię i nazwisko: Data urodzenia: Adres zamieszkania: ul. III. Informacje dot. realizowanych usług opieki wytchnieniowej: Opieka wytchnieniowa przyznana w formie dziennej od: Opieka wytchnieniowa przyznana w wymiarze: Poniedziałek: Wtorek: Środa: Czwartek: Piątek: Miejsce realizacji usług opieki wytchnieniowej: 1). Łączna liczba godzin świadczonej opieki wytchnieniowej w formie dziennej wynosi: ..……………………………………………………………… Data i podpis osoby uprawnionej Załącznik nr 6 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 Imię i nazwisko Dane adresowe (opiekuna osoby niepełnosprawnej): Informacja o skierowaniu na wsparcie w formie usług asystenckiej w ramach Programu ”Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026 I. Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej, w związku z opieką nad którą opiekunowi przyznane zostały usługi opieki wytchnieniowej: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: II. Informacje dot. realizowanych usług opieki wytchnieniowej: 1. Opieka wytchnieniowa przyznana w formie dziennej od: 2. Opieka wytchnieniowa przyznana w wymiarze: Poniedziałek: Wtorek: Środa: Czwartek: Piątek: 3. Miejsce realizacji usług opieki wytchnieniowej: III. Łączna liczba godzin świadczonej opieki wytchnieniowej w formie dziennej wynosi …… godzin. …………………………………………………………… Data i podpis osoby uprawnionejZarządzenie Nr 6/2026
Zastępcy Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznejw Ostrowi Mazowieckiej
z dnia 26 lutego 2026 r.
w sprawie wprowadzenia "Regulaminu naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, realizowanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej
Na podstawie art. 7 ust. 5 ustawy z dnia 23 października 2018 r. o Funduszu Solidarnościowym (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1848), § 6 ust. 4 i 5, § 9 ust. 5 Statutu Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej wprowadzonego Uchwałą Nr XII/134/2019 Rady Miasta Ostrów Mazowiecka z dnia 18 grudnia 2019 r. w sprawie nadania Statutu Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej, uchwały Rady Miasta Ostrów Mazowiecka nr XX/200/2026 z dnia 05 lutego 2026 w sprawie przystąpienia Miasta Ostrów Mazowiecka do realizacji Programu „Opieka Wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu terytorialnego- edycja 2026, pełnomocnictwa udzielonego przez Burmistrza Miasta Ostrów Mazowiecka nr OP.0052.36.2026 z dnia 10 lutego 2026r. , zarządzam co następuje:
§ 1. Wprowadza się "Regulamin naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, stanowiący załącznik do Zarządzenia.
§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
Załącznik do zarządzenia Nr 6/2026
Zastępcy Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej
z dnia 26.02.2026 r.
Regulamin naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026
§ 1. Postanowienia ogólne
1. Program „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, zwany dalej „Programem”, realizowany jest w ramach resortowego programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej ze środków Funduszu Solidarnościowego.
2. Jednostką realizującą Program jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej z siedzibą przy ul. Warchalskiego 3, zwany dalej „MOPS”.
3. Program realizowany jest na podstawie umowy nr 46/OW_JST/2026
4. Regulamin naboru i uczestnictwa w Programie, zwany dalej "Regulaminem” określa szczegółowe zasady realizacji Programu przez MOPS w Ostrowi Mazowieckiej
§ 2. Cele Programu
Głównym celem Programu jest wsparcie członków rodzin lub opiekunów sprawujących
bezpośrednią opiekę nad:
1) dziećmi od ukończenia 2. roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającymi
orzeczenie o niepełnosprawności lub
2) osobami niepełnosprawnymi posiadającymi:
a) orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo
b) orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem wymienionym w lit. a, zgodnie
z art. 5 i art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 44,
z późn. zm.)
- poprzez umożliwienie uzyskania doraźnej, czasowej pomocy w formie usługi opieki wytchnieniowej, tj. odciążenie od codziennych obowiązków łączących się ze sprawowaniem opieki nad osobą z niepełnosprawnością przez zapewnienie czasowego zastępstwa w tym zakresie. Dzięki temu wsparciu, osoby zaangażowane na co dzień w sprawowanie opieki nad osobą z niepełnosprawnością dysponować będą czasem, który mogą przeznaczyć na odpoczynek i regenerację, jak również na załatwienie niezbędnych spraw życiowych. Usługi opieki wytchnieniowej mogą służyć również okresowemu zabezpieczeniu potrzeb osoby z niepełnosprawnością w sytuacji, gdy członkowie rodzin lub opiekunowie z różnych powodów nie będą mogli wykonywać swoich obowiązków.
§ 3. Adresaci Programu
1. Program adresowany jest do gmin i powiatów, które zorganizują usługi opieki wytchnieniowej dla do członków rodzin lub opiekunów sprawujących bezpośrednią opiekę nad:
1) dziećmi od ukończenia 2. roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającymi orzeczenie o niepełnosprawności lub
2) osobami niepełnosprawnymi posiadającymi:
a) orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo
b) orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, zgodnie z art. 5 i art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych – którzy wymagają usług opieki wytchnieniowej. Członkowie rodzin osób z niepełnosprawnościami i opiekunowie osób z niepełnosprawnościami, którzy uzyskali w ramach Programu usługi opieki wytchnieniowej, zwani są dalej „uczestnikami Programu”.
2. Usługi opieki wytchnieniowej przysługują w przypadku zamieszkiwania członka rodziny lub opiekuna, o których mowa w ust. 1, we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą z niepełnosprawnością, która wymaga stałej opieki w zakresie potrzeb życia codziennego.
3. Aktywność zawodowa, nie wyklucza członka rodziny lub opiekuna, o których mowa w ust. 1, z możliwości uzyskania usługi opieki wytchnieniowej.
4. O wszelkich zmianach mających wpływ na prawo i warunki korzystania z usług opieki wytchnieniowej w ramach Programu (np. utrata statusu osoby z niepełnosprawnością, zmiana stopnia niepełnosprawności, korzystanie w danym roku kalendarzowym z usług opieki wytchnieniowej finansowanych ze środków z Funduszu w ramach innych programów Ministra dotyczących usług opieki wytchnieniowej), uczestnik Programu jest obowiązany niezwłocznie poinformować gminę/powiat lub inny podmiot, któremu gmina/powiat zleciła realizację usług opieki wytchnieniowej lub od którego gmina/powiat nabywa usługi opieki wytchnieniowej, nie później niż w ciągu 7 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zmiana okoliczności mających wpływ na prawo i warunki korzystania z usług opieki wytchnieniowej w ramach
5. Programu, o których mowa w zdaniu pierwszym powyżej, będzie skutkować zmianą przysługującego uczestnikowi Programu limitu godzin i dób usług opieki wytchnieniowej finansowanych ze środków Funduszu w ramach Programu w danym roku kalendarzowym. Nowy limit, z uwzględnieniem wcześniej wykorzystanych w danym roku kalendarzowym godzin i dób usług opieki wytchnieniowej finansowanych ze środków Funduszu w ramach Programu bądź innych programów Ministra, będzie ustalany od dnia, w którym nastąpiły zmiany okoliczności, o których mowa w zdaniu pierwszym powyżej.
6. Na potrzeby realizacji Programu za członków rodziny osoby z niepełnosprawnością uznaje się wstępnych oraz zstępnych, krewnych w linii bocznej, małżonka, wstępnych oraz zstępnych małżonka, krewnych w linii bocznej małżonka, zięcia, synową, macochę, ojczyma oraz osobę pozostającą we wspólnym pożyciu, a także osobę pozostającą w stosunku przysposobienia z osobą z niepełnosprawnością.
7. Na potrzeby realizacji Programu za opiekuna osoby z niepełnosprawnością uznaje się -opiekuna sprawującego bezpośrednią opiekę nad osobą posiadającą orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz opiekuna sprawującego bezpośrednią opiekę nad dzieckiem od ukończenia 2. roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającym orzeczenie o niepełnosprawności (w tym opiekuna sprawującego opiekę w ramach rodziny zastępczej i rodzinnego domu dziecka).
8. Usługami opieki wytchnieniowej zaplanowano objąć co najmniej 9 osób. MOPS zastrzega sobie możliwość zwiększenia lub zmniejszenia liczby uczestników Programu adekwatnie do liczby godzin dostępnych w ramach Programu.
9. Warunkiem uzyskania wsparcia jest w przypadku zamieszkiwania członka rodziny lub opiekuna, we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą z niepełnosprawnością, która wymaga stałej opieki w zakresie potrzeb życia codziennego. Aktywność zawodowa, nie wyklucza członka rodziny lub opiekuna z możliwości uzyskania usługi opieki wytchnieniowej.
10. Usługi opieki wytchnieniowej mogą zostać przyznane w odniesieniu do osób z niepełnosprawnościami, członków ich rodzin lub opiekunów sprawujących bezpośrednią opiekę nad tymi osobami z niepełnosprawnościami, mieszkających na terenie Miasta Ostrów Mazowiecka.
11. Usługi opieki wytchnieniowej w pierwszej kolejności przyznawane będą dla członków rodzin lub opiekunów sprawujących bezpośrednią opiekę nad osobą z niepełnosprawnością, która stale przebywa w domu i nie korzysta np. z ośrodka wsparcia, z placówek pobytu całodobowego, ze środowiskowego domu samopomocy, z dziennego domu pomocy, z warsztatu terapii zajęciowej lub niezatrudnionych, uczących się lub studiujących.
12. Przy przyznawaniu usług opieki wytchnieniowej będzie brany pod uwagę stan zdrowia i sytuacja życiowa uczestników Programu oraz osób z niepełnosprawnościami.
13. W godzinach realizacji usług opieki wytchnieniowej finansowanych ze środków Funduszu, nie mogą być świadczone usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, inne usługi finansowane ze środków Funduszu albo finansowane przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub usługi obejmujące analogiczne wsparcie do usług opieki wytchnieniowej finansowane ze środków publicznych.
14. Usługi opieki wytchnieniowej, mogą być świadczone, przez osoby niebędące członkami rodziny osoby z niepełnosprawnością, opiekunami osoby z niepełnosprawnością lub osobami faktycznie zamieszkującymi razem z osobą z niepełnosprawnością, które:
1) posiadają dokument potwierdzający uzyskanie kwalifikacji w zawodzie: asystent
osoby niepełnosprawnej ,pielęgniarka, siostra PCK, opiekun osoby starszej, opiekun medyczny, pedagog, psycholog, terapeuta zajęciowy, fizjoterapeuta lub, za zgodą realizatora Programu, w innych zawodach i specjalnościach o charakterze medycznym lub opiekuńczym, lub
2) posiadają co najmniej 6-miesięczne, udokumentowane doświadczenie w udzielaniu bezpośredniej pomocy osobom z niepełnosprawnościami, np. doświadczenie zawodowe, doświadczenie w udzielaniu wsparcia osobom z niepełnosprawnościami w formie wolontariatu, lub
3) w przypadku wskazania przez uczestnika Programu w Karcie zgłoszenia do Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, której wzór stanowi załącznik do Programu, zwanej dalej „Kartą zgłoszenia do Programu” są przygotowane do świadczenia usług opieki wytchnieniowej, co zostanie potwierdzone oświadczeniem uczestnika Programu.
Posiadanie doświadczenia, o którym mowa w pkt 2, może zostać udokumentowane pisemnym oświadczeniem podmiotu, który zlecał udzielanie bezpośredniej pomocy osobom z niepełnosprawnościami. Podmiotem tym może być również osoba fizyczna (a więc nie tylko osoba prawna, czy jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej), która zleciła udzielenie bezpośredniej pomocy osobie z niepełnosprawnością. Ocena posiadania przez osobę doświadczenia w udzielaniu bezpośredniej pomocy osobom z niepełnosprawnościami należy do realizatora Programu.
15. W przypadku, gdy usługi opieki wytchnieniowej będą świadczone dla członków rodziny lub opiekunów sprawujących bezpośrednią opiekę nad dziećmi od 2 roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającymi orzeczenie o niepełnosprawności, w odniesieniu do osób, które mają świadczyć usługi opieki wytchnieniowej, wymagane są także:
1) zaświadczenie o niekaralności;
2) informacja o niefigurowaniu w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym w postaci wydruku pobranej informacji z Rejestru;
3) pisemna akceptacja osoby, która ma świadczyć usługę opieki wytchnieniowej ze strony rodzica lub opiekuna prawnego dziecka z niepełnosprawnością.
16. Limit godzin i dób usług opieki wytchnieniowej finansowanych ze środków Funduszu przypadających na jedną osobę z niepełnosprawnością w 2026 roku, wynosi nie więcej niż 240 godzin.
17. Limit, o którym mowa w ust. 12, dotyczy również:
1) członka rodziny osoby z niepełnosprawnością lub opiekuna osoby z niepełnosprawnością sprawującego bezpośrednią opiekę nad więcej niż jedną osobą z niepełnosprawnością;
2) więcej niż jednego członka rodziny osoby z niepełnosprawnością lub więcej niż jednego opiekuna osoby z niepełnosprawnością sprawujących bezpośrednią opiekę nad więcej niż jedną osobą z niepełnosprawnością.
18. Maksymalna długość nieprzerwanego świadczenia usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu dziennego wynosi 12 godzin dla jednej osoby z niepełnosprawnością, z zastrzeżeniem limitów, o których mowa w ust. 12. Usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu dziennego mogą być świadczone w godzinach 6.00-22.00.
19. Uczestnik, któremu przyznano pomoc w postaci usługi opieki wytchnieniowej nie ponosi odpłatności za realizację usługi w ramach Programu.
20. Rodzaj i zakres godzinowy usług opieki wytchnieniowej powinien być uzależniony od osobistej sytuacji uczestnika Programu, z uwzględnieniem stopnia i rodzaju niepełnosprawności osoby z niepełnosprawnością, nad którą uczestnik Programu sprawuje opiekę.
21. Uczestnik Programu akceptuje prawo MOPS do kontroli realizacji usług opiekuńczych.
22. Usługi w ramach Programu będą realizowane od 09 marca 2026r. do dnia 31 grudnia 2026r.
§ 4. Proces rekrutacji:
1. Nabór uczestników do programu prowadzony jest przez MOPS w Ostrowi Mazowieckiej. Informacja o naborze została zamieszczona na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej Ośrodka.
2. Podstawą przyznania usługi opieka wytchnieniowa jest złożenie następującej dokumentacji:
1) „Karty zgłoszenia do Programu, której wzór stanowi Załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu;
2) Kserokopii aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności osoby nad którą członek rodziny/opiekun sprawuje opiekę;
3) Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych w zakresie wsparcia osób niepełnosprawnych, w celu skorzystania z pomocy opieki wytchnieniowej, w związku z realizacją Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, według wzoru stanowiącego Załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu;
4) Klauzulę informacyjną RODO w ramach Programu „Opieka Wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 Ministra Rodziny i Polityki Społecznej., w związku z realizacją Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, według wzoru stanowiącego Załącznik nr 3 do niniejszego regulaminu;
5) Deklarację uczestnictwa w Programie „Opieka Wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026;
3. Dokumenty należy złożyć w formie papierowej osobiście lub pocztą do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, ul Warchalskiego 3.
4. W przypadku braku możliwości dostarczenia wymaganych dokumentów w formie wskazanej w pkt. 3. Należy skontaktować się z MOPS telefonicznie pod numer (029) 745 32 41 lub (029) 745 24 45 lub mailowo na adres: sekretariat@mopsostrowmaz.pl. Osoby zainteresowane mogą zgłosić chęć udziału w każdy inny sposób umożliwiający pracownikom MOPS skontaktowanie się z nimi.
5. Zgłoszenia do Programu będzie rozpatrywać wyznaczony przez Dyrektora MOPS w Ostrowi Mazowieckiej pracownik.
6. Osoby zgłoszone do Programu po osiągnięciu limitu dostępnych miejsc zostaną wpisane na listę rezerwową.
7. W przypadku rezygnacji osoby zakwalifikowanej do Programu będzie kierowana kolejna osoba z listy rezerwowej.
8. O wynikach rekrutacji, osoby zakwalifikowane do udziału w Programie, zostaną poinformowane pisemnie.
9. Osoba zakwalifikowana do Programu będzie zobowiązana do złożenia Deklaracji uczestnika Programu według wzoru stanowiącego Załącznik nr 4 do niniejszego Regulaminu.
10.Organizacja realizująca Program otrzyma skierowanie z danymi osób skierowanych do wsparcia, której wzór stanowi załącznik nr 5 do niniejszego Regulaminu.
11.Osoba, która otrzyma wsparcie usługi wytchnieniowej otrzyma informację, której wzór stanowi załącznik nr 6 do niniejszego Regulaminu.
§ 5. Obowiązki uczestnika.
1. Członek rodziny/opiekun sprawujący bezpośrednią opiekę nad osobą niepełnosprawną, z dniem zakwalifikowania do programu Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, uzyskuje status uczestnika Programu.
2. Uczestnik programu zobowiązany jest do:
1) Uczestnictwa w zadeklarowanym wsparciu;
2) Wcześniejszego informowania osoby świadczącej usługę o braku możliwości jej realizacji w wyznaczonym w skierowaniu, terminie;
3) Niezwłocznego informowania o wszystkich zmianach okoliczności faktycznych mogących mieć wpływ na realizację Programu;
4) Wypełnienia dokumentów związanych z realizacją Programu;
5) Umożliwienia dokonania kontroli osobom upoważnionym w trakcie trwania Programu oraz udzielania informacji związanych z realizacją Programu po jego zakończeniu do celów monitorowania prawidłowości realizacji Programu przez podmioty upoważnione przez ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego, będącego dysponentem funduszu celowego: Fundusz Solidarnościowy, zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 23 października 2018 r. o Funduszu Solidarnościowym (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1848).
6) Przestrzegania zasad niniejszego regulaminu.
3. W przypadku zmiany miejsca zamieszkania/pobytu uczestnik Programu zobowiązany jest złożyć do gminy/powiatu, w którym będzie zamieszkiwał/ przebywał, oświadczenie o wcześniejszym korzystaniu z usług opieki wytchnieniowej.
§ 7. Dane osobowe
1. Administratorem przekazanych danych osobowych w celu rekrutacji i realizacji Programu jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej.
2. Przystępując do udziału w Programie, uczestnik zobowiązany jest do zapoznania się z zasadami przetwarzania danych osobowych stanowiącą Załącznik nr 2 i Załącznik nr 3 do niniejszego regulaminu.
§ 8. Postanowienia końcowe
1. Realizator zastrzega sobie prawo zmiany niniejszego Regulaminu.
2. Wszelkie zmiany Regulaminu wymagają formy pisemnej i wchodzą w życie z dniem ich ogłoszenia.
3. Regulamin obowiązuje przez czas trwania Programu.
4. Sprawy nieuregulowane niniejszym regulaminem są rozstrzygane przez Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej.
Zastępca Dyrektora
Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej
/-/ Lidia Runo
Załącznik nr 1 do Regulamin naboru i uczestnictwa
w Programie „Opieka wytchnieniowa”
dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026
Karta zgłoszenia do Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026
I.Dane osoby ubiegającej się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej (członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością):
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………….……….
Telefon: ……………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail:
………………………………………………………………………………………………………………..…………
Data urodzenia: ……………………………………………………………………………………………………………………..…..
II.Dane dotyczące osoby z niepełnosprawnością, w związku z opieką nad którą, członek rodziny/opiekun ubiega się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej:
Imię i nazwisko:
…………………………………………………………………………………..………………………………...
Data urodzenia:
………………………………………………………………………………………………...…………………….
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………….…………….
Rodzaj niepełnosprawności:
1. dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia; dziecięce porażenie mózgowe; stwardnienie rozsiane; dystrofia mięśniowa; przebyta przepuklina oponowo - rdzeniowa)☐;
2. dysfunkcja narządu wzroku☐;
3. zaburzenia psychiczne☐;
4. dysfunkcje o podłożu neurologicznym☐;
5. dysfunkcja narządu mowy i słuchu☐;
6. pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne☐.
III.Informacja dotycząca indywidualnej sytuacji członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością:
W jakich bieżących czynnościach życia codziennego dotyczących zabezpieczenia potrzeb osoby z niepełnosprawnością, w szczególności wymagane jest wsparcie:
1. czynności samoobsługowe (np. utrzymanie higieny osobistej) Tak☐/Nie☐;
2. przemieszczanie się poza miejscem zamieszkania (np. spacer, udanie się do placówki zdrowia, sklepu, itp) Tak☐/Nie☐;
3. podejmowanie aktywności życiowej i komunikowanie się z otoczeniem Tak☐/Nie☐;
4. inne: ………………………………………………………………………………………………………………………
Informacje na temat poziomu samodzielności osoby z niepełnosprawnością, nad którą członek rodziny/ opiekun sprawuje opiekę, w tym ograniczeń osoby z niepełnosprawnością w zakresie komunikowania się lub poruszania się (wypełnia opiekun prawny/członek rodziny/opiekun osoby niepełnosprawnej, który ubiega się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej):
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Informacje na temat sytuacji członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością w odniesieniu do sprawowania bezpośredniej opiekę nad osobą z niepełnosprawnością:
1. czy osoba z niepełnosprawnością, nad którą członek rodziny/opiekun sprawuje bezpośrednią opiekę stale przebywa w domu i nie korzysta np. z ośrodka wsparcia, z placówki pobytu całodobowego, z warsztatu terapii zajęciowej, szkoły i placówki, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2025 r. poz. 881), nie uczy się lub nie studiuje? Tak ☐/Nie ☐;
2. czy członek rodziny/opiekun osoby z niepełnosprawnością sprawujący bezpośrednią opiekę nad osobą z niepełnosprawnością jest nieaktywny zawodowo i ma ograniczone możliwości podejmowania aktywności zawodowej ze względu na konieczność opiekowania się osobą z niepełnosprawnością? Tak☐/Nie☐.
Jeżeli Tak, proszę opisać powód, dla którego jest nieaktywny zawodowo:
………………………………………………………………………………………….………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Preferowana forma, wymiar i miejsce świadczenia usług opieki wytchnieniowej:
☐ dzienna, miejsce wraz z adresem
………………………………………………………………………………………………………………………………*
☐ całodobowa, miejsce wraz z adresem ………………………………………………………………………………………………………………………………*
☐ w godzinach …………………………………………………………………………………………………………………………………
☐ w dniach …………………………………………………………………………………………………………………………………
V. Wskazanie osoby, która będzie świadczyła usług opieki wytchnieniowej
Czy wskazuje Pan(i) osobę pełnoletnią, niebędącą członkiem rodziny osoby z niepełnosprawnością, opiekunem osoby z niepełnosprawnością lub osobą faktycznie zamieszkującą razem z osobą z niepełnosprawnością, która będzie świadczyła, za uprzednią pisemną zgodą gminy/powiatu, w miejscu zamieszkania osoby z niepełnosprawnością albo innym miejscu wskazanym przez Pana(ią) lub realizatora Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, usług opieki wytchnieniowej?
Tak ☐ / Nie ☐
Jeżeli Tak, proszę podać imię i nazwisko tej osoby oraz numer telefonu: …………………………………………………………………………………………………………….…….…………..
VI. Oświadczenia:
1. Oświadczam, że osoba z niepełnosprawnością w związku z opieką nad którą, ubiegam się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej posiada ważne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności/orzeczenie traktowane na równi do orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, zgodnie z art. 5 i art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2025 r. poz. 913) / jest dzieckiem od ukończenia 2. roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającym orzeczenie o niepełnosprawności**.
2. W celu zapewnienia wysokiej jakości usług opieki wytchnieniowej oświadczam, że wyrażam zgodę na kontrolę i monitorowania przez gminę/powiat, która/który realizuje Program „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026, świadczonych usług opieki wytchnieniowej. Czynności o których mowa wyżej dokonywane są bezpośrednio w miejscu realizacji usług.
3. Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026.
4. Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z zasadami przetwarzania moich danych osobowych w toku realizacji Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026.
5. Oświadczam, że w godzinach realizacji usług opieki wytchnieniowej, finansowanych ze środków Funduszu Solidarnościowego, wobec osoby z niepełnosprawnością objętej usługą opieki wytchnieniowej w związku z opieką nad którą, ubiegam się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej, nie będą świadczone inne formy pomocy usługowej, w tym:
1) usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1214),
2) usługi finansowane ze środków Funduszu Solidarnościowego albo finansowane przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
- o ile obejmują analogiczne wsparcie, o którym mowa w części V ust. 17 Programu, tj. zastępowanie członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością, w bieżących czynnościach życia codziennego dotyczących zabezpieczenia potrzeb osoby z niepełnosprawnością, takich jak: w czynnościach samoobsługowych (np. utrzymanie higieny osobistej), w przemieszczaniu się poza miejsce zamieszkania (np. spacer, udanie się do placówki zdrowia, sklepu, itp), w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem, finansowane ze środków publicznych.
6. Oświadczam, że aktualnie uczestniczę/nie uczestniczę*** bądź uczestniczyłem/nie uczestniczyłem*** w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026 lub innym programie resortowym Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
w 2026 r. w zakresie usług opieki wytchnieniowej. W ramach Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026 i/lub innego programu resortowego Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w 2026 r. w zakresie usług opieki wytchnieniowej, przyznano mi …………........................ (wpisać liczbę godzin/dób) godzin/dób usług opieki wytchnieniowej.7. W przypadku wskazania w dziale V niniejszej Karty zgłoszenia do Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 osoby, która będzie świadczyła usług opieki wytchnieniowej oświadczam, że osoba ta przygotowana jest do świadczenia usług opieki wytchnieniowej.
Miejscowość ………………………………………………………………….., data …………………………
..………………………………………………………………………………………………………….………….…..
Podpis członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością
Potwierdzam uprawnienie do korzystania z usług opieki wytchnieniowej.
……………………………………………………….
Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie
* Należy wpisać miejsce wymienione w treści Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026:
1) świadczenia usług opieki wytchnieniowej w ramach pobytu dziennego:
a) ośrodek wsparcia,
b) dla osoby pełnoletniej, dom pomocy społecznej świadczący usługi wsparcia krótkoterminowego w formie dziennej,
c) dla osoby pełnoletniej, dom pomocy społecznej prowadzony przez podmioty niepubliczne, o których mowa w art. 57 ust. 1 pkt 2-4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w przypadku posiadania warunków infrastrukturalnych i organizacyjnych, oraz gdy świadczenie usług opieki wytchnieniowej nie wpłynie negatywie na usługi świadczone przez dom pomocy społecznej mieszkańcom domu,
d) w przypadku braku możliwości realizacji opieki wytchnieniowej w miejscach, o których mowa w lit. a-c, istnieje możliwość zrealizowania opieki wytchnieniowej w centrum opiekuńczo-mieszkalnym (COM), na zasadach określonych w poszczególnych edycjach Programu Centra Opiekuńczo-Mieszkalne,
e) za uprzednią pisemną zgodą gminy/powiatu, miejsce zamieszkania osoby z niepełnosprawnością,
f) za uprzednią pisemną zgodą gminy/powiatu, inne miejsce wskazane przez uczestnika Programu lub realizatora Programu, spełniające kryteria dostępności, o których mowa w ustawie z dnia z 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2024 r. poz. 1411, z późn. zm.);
2) świadczenia usług opieki wytchnieniowej w ramach pobytu całodobowego:
a) dla osoby pełnoletniej, mieszkanie treningowe lub wspomagane,
b) ośrodek wsparcia,
c) dla osoby pełnoletniej, rodzinny domu pomocy,
d) dla osoby pełnoletniej, dom pomocy społecznej świadczący usługi wsparcia krótkoterminowego w formie pobytu całodobowego,
e) dla osoby pełnoletniej, dom pomocy społecznej prowadzony przez podmioty niepubliczne, o których mowa w art. 57 ust. 1 pkt 2-4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w przypadku posiadania warunków infrastrukturalnych i organizacyjnych, oraz gdy świadczenie usług opieki wytchnieniowej nie wpłynie negatywie na usługi świadczone przez dom pomocy społecznej mieszkańcom domu,
f) dla osoby pełnoletniej, placówka zapewniająca całodobową opiekę, o której mowa w ustawie z dnia z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej,
g) w przypadku braku możliwości realizacji opieki wytchnieniowej w miejscach, o których mowa w lit. a-f, istnieje możliwość zrealizowania opieki wytchnieniowej w centrum opiekuńczo-mieszkalnym (COM), w przypadku posiadania wolnych miejsc,
h) za uprzednią pisemną zgodą gminy/powiatu, miejsce zamieszkania osoby z niepełnosprawnością,
i) za uprzednią pisemną zgodą gminy/powiatu, inne miejsce wskazane przez uczestnika Programu lub realizatora Programu, spełniające kryteria dostępności, o których mowa w ustawie z dnia z 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami.
** do Karty zgłoszenia należy dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności/o niepełnosprawności.
*** odpowiednie skreślić.
Załącznik nr 2 do Regulaminu naboru i uczestnictwa
w Programie „Opieka wytchnieniowa”
dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026
Klauzula informacyjna w ramach programu „Opieka wytchnieniowa”
dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026
Zgodnie z art. 13 i art.14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1, z późn. zm.), zwanego dalej „RODO”, informujemy, że:
1. Administratorem danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej (07-300), ul. Warchalskiego 3, email: sekretariat@mopsostrowmaz.pl
2. We wszystkich sprawach dotyczących ochrony danych osobowych, mają Państwo prawo kontaktować się z naszym Inspektorem Ochrony Danych na adres e-mail: mailto:kontakt@biodo24.pl
3. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, w tym rozliczenie otrzymanych środków z Funduszu Solidarnościowego.
4. Dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit e RODO, tj. w związku z wykonaniem zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi oraz na podstawie art. 9 ust. 2 lit. g RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne ze względów związanych z ważnym interesem publicznym, na podstawie prawa Unii lub prawa państwa członkowskiego, które są proporcjonalne do wyznaczonego celu, nie naruszają istoty prawa do ochrony danych i przewidują odpowiednie i konkretne środki ochrony praw podstawowych i interesów osoby, której dane dotyczą, w tym do wypełnienia obowiązków w zakresie zabezpieczenia społecznego i ochrony socjalnej wynikających z programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, przyjętego na podstawie ustawy z dnia 23 października 2018 r. o Funduszu Solidarnościowym (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1848).
5. Dane osobowe będą przechowywane przez okres przewidziany w przepisach dotyczących przechowywania i archiwizacji dokumentacji, tj. przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym rozpatrzono wniosek.
6. Źródłem pochodzenia danych osobowych mogą być wnioskodawcy, tj. osoby niepełnosprawne, rodzice i opiekunowie osób niepełnosprawnych oraz osoby zatrudnione/świadczące/realizujące usługi opiekuna wytchnieniowego.
7. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są podmioty uprawnione do ujawnienia im danych na mocy przepisów prawa oraz podmioty realizujące świadczenie w imieniu administratora na podstawie umów cywilnoprawnych. Dane osób fizycznych przetwarzane przez należy wskazać nazwę gminy/powiatu, w szczególności dane osób świadczących/realizujących usługi opiekuna wytchnieniowego na rzecz uczestników Programu lub opiekunów prawnych mogą być udostępniane Ministrowi Rodziny i Polityki Społecznej lub należy wskazać nazwę Wojewody m.in. do celów sprawozdawczych czy kontrolnych.#)
8. Ma Pani/Pan prawo do: dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, uzyskania ich kopii, prawo do ograniczenia ich przetwarzania oraz prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, e-mail: kancelaria@uodo.gov.pl).
Ponadto ma Pan/Pani prawo do wniesienia sprzeciwu co do przetwarzania danych, a administratorowi nie wolno już przetwarzać tych danych osobowych, chyba że wykaże on istnienie ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzania, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osoby, której dane dotyczą, lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
Podanie danych osobowych w zakresie wynikającym z Karty zgłoszenia do programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2026 lub realizacji programu jest dobrowolne, jednak niezbędne do wzięcia udziału w programie.
___________________________
) 1) W przypadku udostępniania Ministrowi Rodziny i Polityki Społecznej danych osób fizycznych, gmina (należy wskazać nazwę gminy/powiatu) zrealizuje w imieniu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej obowiązek wynikający z art. 14 RODO i poinformuje te osoby o przetwarzaniu ich danych przez Ministra Rodziny i Polityki Społecznej. Klauzulę Ministra Rodziny i Polityki Społecznej stanowi załącznik nr 13 do programu.
Załącznik nr 3 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Programie
„Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu
Terytorialnego – edycja 2026
Klauzula informacyjna Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej dla pracowników urzędów wojewódzkich oraz pracowników urzędów gmin/powiatów, którzy uczestniczą w realizacji Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026
Zgodnie z art. 13 i 14 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „RODO”, Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej informuje, że:
Tożsamość administratora i dane kontaktowe
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, zwany dalej „Ministrem”, mający siedzibę w Warszawie (00-513), ul. Nowogrodzka 1/3/5.Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowychW sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z Inspektorem Ochrony Danych, drogą elektroniczną - adres email: iodo@mrips.gov.pl lub pisemnie na adres: ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa.Kategorie danych osobowych. Przetwarzanie danych osobowych obejmuje następujące kategorie Pani/Pana służbowych danych jako pracownika urzędu wojewódzkiego albo jako pracownika urzędu gminy/urzędu powiatu (zakres przetwarzanych służbowych danych osobowych):
- imię, nazwisko,
- zajmowane stanowisko,
- miejsce pracy,
- numer telefonu,
- adres e-mail.
Kategoria osób
Pracownicy urzędów wojewódzkich oraz pracownicy urzędów gmin/urzędów powiatów, które wystąpiły o realizację lub realizują przyjęty przez Ministra Program „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026.
Źródło pozyskania danych osobowych
Bezpośrednio, na podstawie art. 13 RODO, od pracowników urzędów wojewódzkich albo pracowników urzędów gmin/urzędów powiatów, które wystąpiły o realizację lub realizują przyjęty przez Ministra Program „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026.
Pośrednio, na podstawie art. 14 RODO, od urzędów wojewódzkich oraz urzędów gmin/urzędów powiatów, które wystąpiły o realizację lub realizują przyjęty przez Ministra Program „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026.
Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w zakresie niezbędnym do wykonania przez Ministra zadań związanych z realizacją, sprawozdawczością, nadzorem oraz z czynnościami kontrolnymi dotyczącymi realizacji „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest:
art. 6 ust. 1 lit. c RODO - tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, w związku z art. 7 ust. 5 art. 16 ustawy z dnia 23 października 2018 r. o Funduszu Solidarnościowym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1848), art. 60-67 i art. 169 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1530, z późn. zm.) i ww. Program;
art. 6 ust. 1 lit. e RODO - tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym;
art. 6 ust. 1 lit. b RODO w zakresie niezbędnym do zawarcia i wykonania umowy;
art. 6 ust. 1 lit. f RODO, tj. prawnie uzasadniony interes administratora polegający na dochodzeniu ewentualnych roszczeń.
Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych
Pani/Pana dane nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa oraz podmiotów wspierających Ministra w wypełnianiu obowiązków i świadczeniu usług, w tym zapewniających obsługę, asystę i wsparcie techniczne dla Generatora Funduszu Solidarnościowego tj. narzędzia informatycznego dostępnego na stronie internetowej https://bfs.mrips.gov.pl, w którym są przetwarzane Pani/Pana dane.
Okres przechowywania danych
Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą do czasu wygaśnięcia obowiązku przechowywania tych danych wynikających z realizacji Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026, a następnie do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów dotyczących archiwizacji dokumentacji lub ewentualnych roszczeń.
Prawa podmiotów danych
Przysługuje Pani/Panu:
• prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
• prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych;
• prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych;
• prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych;
• prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego;
- w zakresie przewidzianym przez przepisy prawa.
Zautomatyzowane podejmowanie decyzji w tym profilowanie
W trakcie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych nie będzie dochodzić do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania.
Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO).
Informacja o dobrowolności lub obowiązku podania danych:
Podanie danych osobowych jest konieczne dla celów związanych z wykonywaniem zadań Ministra w ramach Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026.
Załącznik nr 4 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Programie
„Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Ja,niżej podpisany …………………………………………………………………………………………………………………….
Dobrowolnie deklaruję swój udział w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, realizowanym przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostrowi Mazowieckiej oraz oświadczam, że:
1. Zostałem/am poinformowany/a, że uczestniczę w Programie finansowanym ze środków pochodzących z Funduszu Solidarnościowego.
2. Zapoznałem/am się z regulaminem naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026.
3. Oświadczam, że: (wstawić x)
⎕korzystam
⎕nie korzystam
ze wsparcia świadczenia usług opieki wytchnieniowej w ramach Programu w innej Instytucji
4. Oświadczam, że: (wstawić x)
⎕korzystam
⎕nie korzystam
z innych form usług, w szczególności usług opiekuńczych bądź specjalistycznych usług opiekuńczych w finansowanych ze środków publicznych.
5. Zostałem/am poinformowany/a, że udział w formach wsparcia określonych w regulaminie naboru i uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 jest bezpłatny.
6. Zamieszkuję na terenie gminy miejskiej Ostrów Mazowiecka.
Jednocześnie zobowiązuję się do:
1) Uczestnictwa w zadeklarowanym wsparciu;
2) Wcześniejszego informowania osoby świadczącej usługę o braku możliwości jej realizacji w wyznaczonym w skierowaniu, terminie;
3) Niezwłocznego informowania o wszystkich zmianach okoliczności faktycznych mogących mieć wpływ na realizację Programu;
4) Wypełnienia dokumentów związanych z realizacją programu;
5) Umożliwienia dokonania kontroli osobom upoważnionym w trakcie trwania Programu oraz udzielania informacji związanych z realizacją Programu po jego zakończeniu do celów monitorowania prawidłowości realizacji Programu przez podmioty upoważnione przez ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego, będącego dysponentem funduszu celowego: Fundusz Solidarnościowy, zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 23 października 2018 r. o Funduszu Solidarnościowym (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1848).
6) Przestrzegania zasad Regulaminu Programu.
Przyjmuję do wiadomości, że:
Dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązków związanych z realizacją programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026, w szczególności do potwierdzenia kwalifikalności wydatków, udzielania wsparcia, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości. Podanie danych osobowych osoby, której dane dotyczą i członka rodziny, w tym szczególnych kategorii danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do uczestnictwa w Programie „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026. Odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Programu.
Ostrów Mazowiecka, dnia……………………….
……………………………………..
Podpis
Pouczenie
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w deklaracji jak również w innych dokumentach złożonych w ramach realizacji Programu są zgodne z prawdą.
Ostrów Mazowiecka, dnia……………………….
……………………………………..
Podpis
Załącznik nr 5 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Programie
„Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu
Terytorialnego – edycja 2026
Skierowanie na wsparcie w formie usług opieki wytchnieniowej w ramach Programu „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026
I. Dane osoby, której przyznane zostały usługi opieki wytchnieniowej (opiekuna prawnego/członka rodziny/opiekuna osoby niepełnosprawnej):
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Telefon:
II. Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej, w związku z opieką nad którą opiekunowi przyznane zostały usługi opieki wytchnieniowej:
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania: ul.
III. Informacje dot. realizowanych usług opieki wytchnieniowej:
Opieka wytchnieniowa przyznana w formie dziennej od:
Opieka wytchnieniowa przyznana w wymiarze:
Poniedziałek:
Wtorek:
Środa:
Czwartek:
Piątek:
Miejsce realizacji usług opieki wytchnieniowej:
1). Łączna liczba godzin świadczonej opieki wytchnieniowej w formie dziennej wynosi:
..………………………………………………………………
Data i podpis osoby uprawnionej
Załącznik nr 6 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Programie
„Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu
Terytorialnego – edycja 2026
Imię i nazwisko
Dane adresowe
(opiekuna osoby niepełnosprawnej):
Informacja o skierowaniu na wsparcie w formie usług asystenckiej w ramach Programu ”Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026
I. Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej, w związku z opieką nad którą opiekunowi przyznane zostały usługi opieki wytchnieniowej:
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
II. Informacje dot. realizowanych usług opieki wytchnieniowej:
1. Opieka wytchnieniowa przyznana w formie dziennej od:
2. Opieka wytchnieniowa przyznana w wymiarze:
Poniedziałek:
Wtorek:
Środa:
Czwartek:
Piątek:
3. Miejsce realizacji usług opieki wytchnieniowej:
III. Łączna liczba godzin świadczonej opieki wytchnieniowej w formie dziennej wynosi …… godzin.
……………………………………………………………
Data i podpis osoby uprawnionej
